Alerta HSEQ 024/24 - WARN-00000328 - ALERTA INCIDENTE 009/2024 - HSSE Alert-MdB-MV24-002_2024

O objetivo principal deste ALERTA é destacar a importância e OBRIGATORIEDADE em respeitar as regras e medidas de proteção elaboradas, procedimentos e boas práticas , com o objetivo MAIOR em proteger a vida de todos os trabalhadores.

ATENÇÃO para descrição do evento e suas recomendações.

SIGAM OS PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA E BOAS PRÁTICAS!

Descrição do Evento:

Durante uma atividade corretiva de remoção do atuador da válvula de filtro de mídia (XV-1510D-23) no 6P, a pessoa ferida estava em uma extremidade do atuador, enquanto outro Técnico de Instrumentação estava na outra extremidade, auxiliando na remoção dos parafusos. Havia também um Técnico de Mecânica utilizando uma ferramenta hidráulica para erguer a parte fixa e facilitar a remoção do atuador. Nesse momento, enquanto a pessoa ferida estava na extremidade do atuador, apoiando-o com as mãos, houve um deslocamento vertical. O atuador inclinou-se devido ao seu peso quando os parafusos fixos foram removidos, resultando no prensamento do dedo anelar esquerdo da pessoa ferida (IP - Injured Person) entre o corpo do atuador e a tubulação logo abaixo do atuador. O peso aproximado do atuador é de 40 kg

Por que isso aconteceu?

Identificação e avaliação inadequadas de exposições a perdas: Não foram identificados dispositivos de elevação (talhas e eslingas) para dar suporte ao trabalho.

Instrução inicial inadequada: A posição das mãos da pessoa ferida não era segura, pois apoiava diretamente no corpo do equipamento, ficando na linha de fogo.

Avaliação inadequada das necessidades e riscos: O tipo de luvas usadas pelos instrumentistas não era o correto para o manuseio de carga (está disponível a bordo o tipo de luva contra impacto para manuseio de carga).

Ferramentas e equipamentos inadequados: O andaime que estava sendo usado para a atividade não tinha sido liberado e não era adequado para acesso de pessoas, pois não possuía escada de acesso, guarda-corpo e nem rodapé. Apesar de não ter contribuído diretamente para o acidente, isso representa um desvio no planejamento e execução da atividade, e foi corrigido para a liberação da atividade posteriormente.

Avaliação inadequada das necessidades e riscos: A TRA não cobriu a etapa do uso de dispositivos de elevação e não mencionou o EPI adequado para essa etapa da tarefa (foi apenas mencionado que deveria ser "utilizado EPI completo");

Avaliação inadequada das necessidades e riscos: A TRA não designou as responsabilidades da tarefa de remoção do atuador, considerando que havia dois departamentos diferentes trabalhando em conjunto (2 Técnicos de Instrumentação e 1 Técnico em Mecânica).

Controle e Gestão de Riscos Operacionais: Não é possível evitar que o atuador fique preso com o passar do tempo, pois a instalação dele na válvula é muito justa e, com o passar do tempo, há a ocorrência de corrosão. Esse é um local onde não é possível fazer lubrificação. Adicionalmente, esses atuadores sofreram uma ação corrosiva excessiva devido a vazamento de água sobre eles por um período prolongado. Esse vazamento é oriundo da XV da linha do sistema do filtro de mídia e não foram avaliadas e implementadas medidas de contenção do vazamento de água.

O que podemos fazer para evita ?

Revisar a TRA de atividades de remoção de atuador para incluir a necessidade de dispositivos de elevação (talhas e eslingas) durante a troca destes, assim como considerar o risco caso esteja emperrado.

Especificar na TRA o tipo de luvas que devem ser usadas no manuseio da carga.

Realizar inspeção em bancadas de trabalho para incluir uma sinalização com a descrição "Bancada de trabalho - estrutura usada somente para apoiar materiais, ferramentas e equipamentos" para informar que aquela bancada de trabalho não é um andaime e não pode ser acessada.

Avaliar a necessidade de proteção dos atuadores, aplicando fita de proteção "Quimatic Tapmatic Protector" para proteção contra intempéries (como corrosão acelerada por exposição à água do mar).

Avaliar com a equipe de manutenção a necessidade de aquisição de novos equipamentos que auxiliem na execução da remoção dos atuadores. A cinta com alça dupla pode ser uma das opções para içamento de atuadores.

Informações adicionais:

 O peso aproximado do atuador é de 40 kg. Desta forma, apesar dessa atividade ser executada de forma mais segura com a utilização de talha e eslingas, considerando que haviam duas pessoas distribuindo o peso dessa peça, não foi constatado não conformidade com a NR 17.

FORMS: https://forms.gle/giub8Yni2W1guF1B9