Alerta HSEQ 017/23 HSSE Alert-MdB-MV29-002/2022 Queda de Objeto / Dropped Object

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O objetivo principal deste ALERTA é destacar a importância e OBRIGATORIEDADE em respeitar as regras e medidas de proteção elaboradas, procedimentos e boas práticas , com o objetivo MAIOR em proteger a vida de todos os trabalhadores.

ATENÇÃO para descrição do evento e suas recomendações.

SIGAM OS PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA E BOAS PRÁTICAS!

1) Descrição do evento:

>> Description of Event Um Operador de Produção abriu o monitor de incendio de bombordo proa para iniciar automaticamente a bomba de água em serviço e realizar o teste de dilúvio da estação de offloading de proa. Como esperado, a bomba foi iniciada no momento em que a válvula foi aberta. O operador de produção moveu-se para o canto do convés do monitor de incêndio para observar à distância. Após 2 minutos de água de incendio fluindo, a “cabeça” deste monitor de incêndio se soltou do conjunto. Passou por cima do corrimão e caiu no convés principal abaixo. Ninguem ficou ferido. A cabeça do monitor de incêndio foi alinhada para o mar, lado bombordo, e quando a cabeça foi levantada para fora do conjunto foi projetada na direção oposta, no lado boreste. Dimensões: Peso 20 kg e queda de 6 m de altura até o convés abaixo.

2) Por que isso aconteceu?

>>O monitor de incêndio falhou na junta giratória horizontal. Esta articulação permite a rotação, mas nenhum movimento na direção vertical.  O monitor de incêndio MV29-SFM-5302 é anterior à conversão do navio para FPSO, por este motivo, não está disponível/encontrado nenhum documento referente a testes/certificação de qualidade de fabricação. Considerando as informações levantadas, avaliação metalúrgica, entrevistas e análise de hipóteses, concluiu-se que o evento ocorreu devido a:  Más práticas de fabricação (falta de fusão da junta soldada entre tubo e flange), e devido às cargas aplicadas durante a operação, o cordão de solda estava sobrecarregado. – Causa Sistêmica.  Má execução/ relatório de manutenção contribuindo para a não identificação da trinca e agravamento das consequências (ruptura da articulação giratória com consequente queda da cabeça do monitor).

3) O que podemos fazer para evitar? Qual foi a "Lição Aprendida"?

>>Como problemas ocultos de fabricação são difíceis de detectar, as ações preventivas propostas, se bem executadas, serão úteis para detectar trincas e danos em estágios iniciais, reduzindo a probabilidade de uma falha catastrófica como ocorreu no incidente objeto deste estudo.  Revisar o CFT-1718 (TESTE DE FUNÇÃO CRÍTICA DO MONITOR DE ESPUMA) para incluir a verificação de vazamentos em partes móveis (elevação e movimento horizontal). Caso seja detectado algum vazamento nessas regiões, o monitor deve ser isolado e uma ordem corretiva levantada para investigação. Vazamentos na junta articulada podem estar relacionados a danos na vedação ou rachaduras que podem levar a uma falha catastrófica com potencial de ferir o operador. (Nota: O monitor não deve ser usado até que seja executada a ordem corretiva).  Treinar todo o pessoal envolvido na execução do CFT-1718 (TESTE DE FUNÇÃO CRÍTICA DO MONITOR DE ESPUMA) na nova revisão, para garantir que os novos requisitos adicionados sejam compreendidos e totalmente implementados.  Realizar uma abrangência na frota para verificar se alguma Unidade possui este tipo de monitor de incêndio do mesmo fabricante instalado, e caso haja, devem ser implementadas ações para garantir que estejam em condições seguras de uso.

Documento Alerta