Alerta HSEQ 021/23 - HSSE Alert-MdB-MV27-001/2022 Pinçamento do dedão esquerdo - MODEC MV27

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O objetivo principal deste ALERTA é destacar a importância e OBRIGATORIEDADE em respeitar as regras e medidas de proteção elaboradas, procedimentos e boas práticas , com o objetivo MAIOR em proteger a vida de todos os trabalhadores.

ATENÇÃO para descrição do evento e suas recomendações.

SIGAM OS PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA E BOAS PRÁTICAS!

1) Descrição do evento:

>> Em 27 de Novembro de 2022, por volta das 15h, estava sendo realizada a remoção para troca da válvula SP 12101TS no módulo 6PW durante um shutdown (parada de manutenção) planejado. Durante a extração da válvula, os parafusos do flange tech lock foram removidos e uma ferramenta hidráulica de expansão do flange foi usada para separar os flanges da válvula e da tubulação (para permitir que a junta tech lock deslizasse para fora da ranhura). O IP (pessoa lesionada) usou uma chave de fenda para começar a remover a junta tech lock de sua ranhura, usando a mão esquerda para remover a junta. Nesta ação, a ferramenta flange hidráulico escorregou para trás, fazendo com que o polegar esquerdo do IP fosse comprimido entre a junta tech lock e o flange da válvula. O IP foi encaminhado ao hospital de bordo para acompanhamento. O desembarque do IP estava agendado antes do acidente, para o dia seguinte (28/11). Desta forma, foi avaliado pelo médico do trabalho em terra e foi determinado que o IP poderia trabalhar de forma restrita, sendo liberado para suas atividades normais em 15/12/22.

2) Por que isso aconteceu?

>>Colocação insegura da mão, com baixa percepção de risco da linha de fogo, para remover a junta da válvula tech lock.

 Movimento da valvula após o escorregamento do espaçador hidráulico. Ação desnecessária visto que a junta da válvula poderia ter sido removida usando apenas a chave de fenda.  Autoridade executante (PA) não paralisou a atividade mesmo com a chuva apontada como fator impeditivo no formulário de Tool Box Talk e a equipe não utilizou seu direito de parar a atividade, mesmo em condições meteorológicas impeditivas.

 Falta de uso de calço dentado para manter a válvula em posição fixa: 1- IP esqueceu de verificar se o calço estava instalado, 2- Foi necessário retirar o calço durante o trabalho para poder ajustar melhor a colocação do calço novamente, mas não foi recolocado pela equipe antes da remoção da junta pelo IP.

 Planejamento inadequado: Falta de um passo a passo detalhado na análise de risco (TRA) da atividade e das condições meteorologicas propicias.

 A autoridade executante não era da mesma empresa: A equipe do IP (Empresa 2) estava apoiando outra equpe (Empresa 1) para remover válvula, sendo usada uma permissão de trabalho para os dois serviços. A PA (Empresa 1) avaliou as condições meteorológicas para o trabalho não considerou que poderia ser impeditivo também para o trabalho da equipe do IP.

 A instrução de trabalho da equipe do IP não possuía o passo a passo para desmontar a válvula.

 Pressão pela finalização da atividade para volta da produção, partindo dos próprios funcionários da LKL, incluindo o IP.

3) O que podemos fazer para evitar? Qual foi a "Lição Aprendida"?

Aplicar a ferramenta T5T antes de iniciar a tarefa (Pare 5 minutos para pensar) para avaliar se algum risco não foi contemplado na avaliação de risco.

- Utilizar o calço dentado para fixar as válvulas na posição de trabalho. - Instruções passo a passo devem estar disponíveis para trabalhos de remoção de válvulas.

- Avaliar a necessidade de construção de abrigo robusto para proteção contra intempéries.

- Reforçar com a força de trabalho o direito de parar as atividades, caso as condições não sejam seguras, mesmo durante paradas de manutenção onde a pressão pela volta da produção é grande.

- Definir a autoridade executante da tarefa de forma coerente com a atividade que será realizada.

Informações adicionais:

Após o evento, foi fabricada uma ferramenta tipo gancho pelo time da LKL para facilitar a remoção do flange.

LINK DO ALERTA MV27