Alerta HSEQ 031/23 - Quebra de Procedimento - Registro 4042 - Incidentes/Acidentes

O objetivo principal deste ALERTA é destacar a importância e OBRIGATORIEDADE em respeitar as regras e medidas de proteção elaboradas, procedimentos e boas práticas , com o objetivo MAIOR em proteger a vida de todos os trabalhadores.

Link google forms: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeYsdFOiBlIYQdcu017crDtg8p4wfEEiUMqz-8d3qr7hFXHDA/viewform

ATENÇÃO para descrição do evento e suas recomendações.

SIGAM OS PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA E BOAS PRÁTICAS!

1) Descrição do evento:

>> No dia 16/07/2023, Durante o funcionamento normal da unidade ocorreu acionamento de detector de chamas, TAG:FD-6225-530-2P localizado na parte superior do módulo 2P. Assim, conforme a matriz de causa e efeito foi iniciado o desligamento do processo, e consequentemente o alarme geral do sistema de dilúvio no local também foram acionados. Desta forma, durante a investigação inicial não foi confirmada nenhuma anormalidade e/ou indicação real de incêndio. No momento, estava em andamento na atividade de recolocação de detectores de chamas, liberada pela permissão de trabalho SPW-0014068, que segundo a TRA, era necessário um certificado de inibição de segurança (SOC) para o trabalho, portanto, este instrumento já foi instalado no dia anterior com SOC, mas , para este dia o plano era apenas ajustar o ângulo sem desconectar o cabo, então o PA entendeu que não havia necessidade de emitir o SOC. Com isso mal entendido, o movimento dos cabos provavelmente causou a falsa leitura no instrumento, causando ESD

2) Por que isso aconteceu?

>>Fatores comportamentais: Aspectos humanos e comportamentais relacionados ao descumprimento de procedimentos.

3) Ação Imediata

>>Realizado DDS com a equipe de bordo sobre o evento ocorrido, com destaque na importância em seguir procedimento e normas de segurança.

4) O que podemos fazer para evitar? Qual foi a "Lição Aprendida"?

a) Realizar DDS em todas as unidades com divulgação deste ALERTA/DESVIO, inclusive a base sobre a importância de seguir os procedimentos de segurança.

b) NECESSÁRIO SEMPRE adotar o mecanismo da "PERCEPÇÃO DE RISCOS" para toda e qualquer atividade a ser executada.

Método utilizado para investigação:

ISHIKAWA